| 第５８回日本ベテランオープン卓球大会申込書（硬式） |
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大会開催日：２０２４年２月１０日（土）～２月１１日（日） |
２０２３年 月 日 |
| ＊参加申込期間は２０２３年１０月２日（月）～１２月１０日（日） |
（参加申し込み当日の日付） |
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| 申し込み責任者 |
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| 氏名 |
| 住所 〒 |
参 加 料 |
| 電話 |
単 \3000× 名＝ 円
合計 円 |
| e-mail |
| チーム名 |
| 特記 |
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＊e-mail: 携帯のアドレスは不可。 |
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（１）シングルスの部 |
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＊性別・種目：該当箇所に○。＊氏名：フルネームを楷書で。＊生年月日・年齢：実際の年齢で記入 |
| ＮＯ |
性別 |
種 目 |
氏 名 |
生年月日 |
年齢 |
県 |
所属 |
| 1 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 2 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 3 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 4 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 5 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 6 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 7 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 8 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 9 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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| 10 |
男・女 |
40・50・55・60・65・
70・75・80・85上 |
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年齢基準は２０２４年４月１日 |
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| 選手についての特記事項（前回の成績、戦績など） |
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